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Recambio plasmatico terapeutico (plasmaferesis)

Aféresis

La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa “separar” o “remover”. Las bases actuales de la aféresis terapéutica fueron descritas por primera vez en 1914 en la Universidad de Johns Hopkins. Ellos utilizaron el tratamiento de plasmaféresis para aliviar los síntomas urémicos en perros a los que experimentalmente se les había inducido insuficiencia renal mediante nefrectomía bilateral. Su rudimentario proceso consistía en extraer una unidad de sangre, retirando el plasma y devolviendo los glóbulos rojos.

Los procedimientos de aféresis se llevan a cabo a través de máquinas donde la sangre es removida de un donador o paciente, separada en sus componentes, de los cuales de manera selectiva uno o más son retenidos y el resto de los elementos se retornan al donador o paciente. (2) De acuerdo a las necesidades específicas puede obtenerse plasma (plasmaféresis), leucocitos (leucoaféresis), hematíes (eritroaféresis), plaquetas (plaquetoaféresis) e incluso células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica.

Este tipo de procedimientos pueden ser utilizados para:

  1. a)    Recolección de componentes destinados para transfusión como apoyo en la terapia transfusional (substitutiva).
  2. b)    Tratamiento mediante remoción de un elemento patológico de la sangre (aféresis terapéutica).

La tecnología actual separa los componentes sobre las bases de la densidad, tamaño y peso, cuando la sangre es sometida a centrifugación porque es relativamente sencillo ajustar el sistema para recolectar el componente sanguíneo que sea de interés.

Aféresis Terapéutica o Plasmaféresis

El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la carga de sustancias patológicas a niveles que permitan mejorar la salud del enfermo a través de retirar de la circulación anticuerpos indeseables, lípidos, reduciendo leucocitos o plaquetas en pacientes con síndromes mielo o linfoproliferativos, recambiando eritrocitos con alteraciones anormales (anemia drepanocítica), o para recolectar células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica para efectos de trasplante. La aféresis terapéutica, particularmente la plasmaféresis (PF), es un procedimiento usado para tratar enfermedades poco frecuentes o condiciones que ponen en peligro la vida del enfermo y que no responden al tratamiento convencional; estos procedimientos pueden ser realizados en niños y adultos.

En la actualidad los procedimientos de aféresis pueden ser utilizados con fines de obtención de componentes para transfusión o con fines terapéuticos (aféresis terapéutica). La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrollado guías de tratamiento para la aféresis terapéutica que son modificadas periódicamente de acuerdo con la medicina basada en evidencia. Se han clasificado en cuatro categorías con base en la respuesta clínica y los estudios de laboratorio del paciente: Categoría I tratamiento aceptado, categoría II tratamiento con suficientes evidencias de ser eficaz en combinación con otros tratamientos, categoría III evidencias controvertidas de su eficacia, categoría IV se desconoce su eficacia y se requiere de estudios controlados.

Para realizar un procedimiento de aféresis terapéutica es necesario tomar en cuenta:

  1. La historia clínica del paciente
  2. Carta de consentimiento informado
  3. Acceso vascular
  4. Evaluar los líquidos de reemplazo y considerar que existen reacciones adversas secundarias a la vía de acceso, al procedimiento y al anticoagulante.

Las indicaciones se clasifican en categorías del I al IV de acuerdo a la respuesta clínica y estudios de laboratorio del paciente (cuadro I).

Consideraciones prácticas

En la preparación de los pacientes que serán sometidos a este tipo de procedimientos se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones para asegurar que el tratamiento sea seguro y efectivo:

  1. Revisión de la historia clínica. Para determinar si existe una base científica para su realización en el padecimiento específico, y para establecer en conjunto con el médico tratante, la periodicidad, manejo de líquidos, medicamentos, etcétera.
  2. Carta de consentimiento informado del paciente y de los padres en caso de menores de edad.  Comparado con otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el riesgo asociado al procedimiento de aféresis es bajo; los riesgos y beneficios deberán ser discutidos con el paciente o tutor para obtener su consentimiento por escrito.

III. Acceso vascular adecuado. El acceso vascular debe ser de un calibre y rigidez suficiente que permita el intercambio de los fluidos requeridos del paciente a la máquina y viceversa; en casos de aféresis ocasionales, se pueden colocar catéteres endovenosos de calibre grueso a través de la vena antecubital y retirarlos después del procedimiento, o si se plantean múltiples aféresis en periodos de tiempo o semanas, se puede utilizar una vena central colocando catéteres a permanencia.

  1. Evaluar los líquidos de reemplazo. Para decidir un procedimiento de aféresis terapéutica es importante calcular el volumen sanguíneo total, el volumen plasmático y el volumen eritrocitario, datos importantes para los líquidos de reemplazo. Se removerán entre 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos por procedimiento, lo que eliminará 80 % del elemento específico; dos volúmenes pueden elevar esta cifra a 88 %. Las soluciones de reposición dependen de las características de la enfermedad y del paciente. El reemplazo puede realizarse con cristaloides y/o coloides (albúmina 5 %), plasma fresco congelado o eritrocitos alogénicos.(8)

Reacciones adversas.

La mortalidad descrita en procedimientos de aféresis terapéutica es de 3 en 10,000 relacionadas con arritmia cardiaca, edema pulmonar y síndrome de insuficiencia progresiva del adulto (SIRPA).

Las reacciones adversas pueden dividirse en tres categorías principales:

  1. Relacionadas con la vía de acceso. Básicamente determinadas por hemorragias secundarias a los catéteres, pudiendo aparecer durante la introducción, la estancia y el retiro. La infección es también un riesgo que puede llevar a complicaciones como bacteremia, endocarditis e incluso choque séptico.
  2. Relacionadas con el procedimiento. Incluyen disminución del recuento de eritrocitos, plaquetas, niveles de proteínas (especialmente factores de coagulación), alteraciones de los líquidos corporales por el recambio constante entre el volumen intravascular y extravascular, hipotensión e incluso infarto de miocardio. También es posible que existan reacciones alérgicas secundarias a la administración de plasma, las cuales pueden ser mínimas como: prurito, urticaria, o una reacción grave con hipotensión y edema laríngeo. Al ser el plasma un producto sanguíneo, hay que tomar en cuenta las complicaciones infecciosas y de otro tipo. (10)
  3. Relacionadas con el anticoagulante. Es necesario utilizar en los procedimientos un anticoagulante, generalmente ACD (ácido cítrico, citrato, dextrosa) o heparina. Toxicidad por citrato: El citrato es un quelante del calcio, lo que favorece las manifestaciones clínicas: parestesias, tetania. Los pacientes pediátricos, al igual que los que presentan insuficiencia hepática aguda, presentan una mayor toxicidad.
  4. Miastenia Gravis
  5. Guillaim Barré
  6. Falla Hepática Aguda
  7. Púrpura Trombocitopénica Trombótica
  8. Sobredosis o Intoxicación
  9. Lupus Eritematoso Sistémico
  10. Esclerosis Múltiple
  11. Trasplante de Células Madre
  12. Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva
  13. Síndrome Hemolítico Urémico
  14. Trasplante Renal (rechazo, sensibilización)
  15. Enfermedades Hematológicas, Neurológicas y otras

 

Beneficios:

  • Es un procedimiento seguro y con bajo porcentaje de complicaciones.
  • Es un procedimiento con evidencia clínica demostrada que garantizan al paciente, un nivel de recuperación de la enfermedad y atención de calidad.
  • Reducción de estancia hospitalaria de los pacientes por su rápida recuperación
  • Menor costo e iguales o mejores resultados que otras terapias.
  • Disminuye los componentes patógenos que atacan a las enfermedades con el tratamiento.
  • Reemplaza factores deficitarios del plasma y otros efectos sobre el sistema inmune, dando una mejor recuperación de la enfermedad.
  • En enfermedades como el Síndrome de Guillain Barre acelera la recuperación motora, disminuye el tiempo en Cuidados intensivos.

 


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